这次飞机坠毁事故应当作为各地飞行员关于若干主题的警告,包括起飞程序, 夜间飞行危险 , 受控飞行进入地形 , VFR / IFR许可,以及飞行服务专家在向飞行员提供指导和建议方面的作用飞行。
根据NTSB事故报告 ,1991年3月16日,从布朗菲尔德市机场起飞后,豪客Siddeley DH.125-1A / 52型飞机(旧版800型豪客)坠毁在山上。两名飞行员和8名乘客包括七名乐队成员和一位来自国家超级巨星Reba McEntire乐队的经理。 McEntire连同她的丈夫也是她的经理,他决定在圣地亚哥过夜,然后在第二天早上飞出去。
这架飞机将在位于圣地亚哥B级空域外的布朗菲尔德的仪表飞行计划中运行,飞往德克萨斯州阿马里洛,这将作为燃料停止前的继续。
奇怪的是,飞行员试图与飞行服务专家进行三次谈话,试图找出如何最好地离开机场。
在与飞行服务专家的第一次对话中,飞行员提交了IFR飞行计划。 当地时间下午11点20分左右,飞行员询问VFR下的离场机场,并在飞机上获得了他的IFR许可。
简报人员询问飞行员他是否熟悉起飞程序,飞行员说:“不,不是真的。”然后飞行服务专家试图查询起飞程序,以便将信息传递给飞行员,并且在那里对于在哪里定位程序存在一些困惑。 飞行员和简报人员都不能很快找到它们。 飞行员最终确定他会在自己的方法图表中查找程序。
在晚上11点53分左右,飞行员再次致电航空服务专家,并报告说他无法找到专家提到的标准仪器起飞程序。 在对话期间,有人讨论了SID位于终端程序手册的STAR(标准终端到达)部分,程序已读给飞行员。 飞行员表示这是他所需要的,电话结束。
飞行员于上午12点28分向飞行服务站发出了第三次电话,这一次驾驶员质疑使用IFR离场程序,将其带入B类空域边界。 飞行员知道,通过使用标准仪表离场程序作为VFR飞行员,他有可能在他获得清场之前进入B级空域,由于需要进入B级空域需要许可,这将是有问题的。
在最后一次电话中,飞行员向专家询问了这个程序,提醒他他打算离开VFR,并建议他应该离开东北部,并保持VFR低于3000英尺。 简报人同意说:“是的,当然,那样会好的。”
飞行服务专家和飞行员都没有考虑机场东部地势上升的情况,他们都没有注意到机场以东的最低扇区高度(MSA)在出发方向上是7600英尺 - 远高于飞行员选择飞行的3000英尺高度。 该特定部门的VFR最低安全高度为6,900英尺。
凌晨1点41分,飞行员离开布朗机场的8号跑道。据报道,附近机场的天气晴朗,能见度至少10英里,风很平静。
目击者报告说,事故区域周围的云可能已经接近4000英尺。 飞机起飞一分钟后,飞机联系进近控制设备要求他的IFR许可,并被告知他的清场已经结束,但待命并且控制器将把它放回系统。 飞机在被ATC分配了一个语音代码后不久就在海拔约3,300英尺的地方坠毁在圣伊西德罗山脉。 根据VFR的截面,山脉高峰位于大约3,550英尺。
据调查人员介绍,飞机的机翼撞上了山顶,并且它多次翻转,在很大范围内散落残骸。 NTSB的报告发现事故的可能原因是: “飞行员不适当的计划/决策,飞行员未能保持适当的高度和在山区地形上的清除,以及副驾驶未能充分监控飞行进度。 与事故有关的因素有:飞行服务专家在飞行前简报中提供的地形信息不足,飞行员询问低空出发,黑夜,山区地形,飞行员对地理区域不熟悉以及副驾驶缺乏熟悉飞机。“
这个事故是所有飞行员在晚上离开VFR或IFR时都要警惕的警示故事,尤其是在陌生领域。 如果这些飞行员花时间在地面上获得IFR许可,或花一点时间在IFR方法或离场图上查看最小扇区高度(MSA),或者VFR图表可能在当晚避免了10人的生命。
事故发生后,调查人员采访了飞机的操作员,试图了解为什么飞行员不知道周围的地形,即使在白天飞入机场后也是如此。 根据flightafety.org的这份报告,调查人员询问正在操作飞机的Duncan Aircraft Sales的所有者,如果飞行员有VFR截面图的话。 这种反应可能并不令人意外,它可能代表了一种不切实际的安全文化:“这是一个该死的喷气机装备,我们不带VFR图表。”